Congenital Malformations and Folic Acid Administration in Fertile Aged Women
Folic Acid or Vitamin B-9 is one of the most important components of the Vitamin B complex. It participates in the synthesis of amino acids that are needed in the transfer of genes. The insufficient amount of Folic Acid in the diet determines genetic mutations, which give rise to congenital malformations and mainly to defects of the neural channel, which normally closes during the 28 day-period after conception. These defects are prevented by the administration of 1 or 5 mg of Folic Acid taken at least three months before conception.
Given the fact that folic acid is safe, cheap, does not accumulate in the organism, and has no complications or side effects, and since pregnancy is infrequently planned, the permanent administration of 1mg/day of Folic Acid to all women in fertile periods of life is highly recommended. To assure a proper intake of folates by the entire population, since the January 1st, 2000, it is mandatory by law to add 2.2 mg of Folic Acid per kg to wheat flour in our country.
El ácido fólico (AF) es una vitamina del complejo B que es necesaria para la síntesis de los ácidos nucleicos que forman el ADN. Éste es de primordial importancia en la correcta transferencia de los genes. Se ha demostrado, que una carencia de AF en la dieta durante el embarazo, produce mutaciones genéticas que se traducen en malformaciones congénitas (MC). Éstas son anomalías de órganos o sistemas (riñón, vías urinarias, corazón, arterias, paladar hendido, escoliosis, displasia de cadera, malformaciones de manos y pies, etc) que se presentan en el recién nacido debido a problemas en el desarrollo del feto. Entre éstas, las que mejor se han comprobado ser debidas a carencia de ácido fólico, son los Defectos del Tubo Neural (DTN)1. Los recién nacidos con esta condición tienen abierta la columna a nivel lumbar por falta de cierre del arco posterior de las vértebras y la médula espinal queda expuesta (espina bifida abierta). Esta condición puede producir meningocele (hernia de las meninges), hidrocefalia (cabeza grande por exceso de líquido cefalorraquídeo) y anencefalia (ausencia de cerebro).
Es nuestra impresión, que la alteración del ADN altera los genes responsables de producir un tejido colágeno de buena calidad y es esta alteración del colágeno la que origina MC, no sólo las ya descritas, sino también las Alteraciones Hereditarias de la Fibra Colágena (AHFC).
Existe mayor demanda de AF en el embarazo, lactancia puerperio y menstruación, como también en los recién nacidos y especialmente en los prematuros. El nivel de AF en la sangre puede estar bajo por estados carenciales como: malnutrición, síndrome de mala absorción y dietas pobres en AF (dietas para adelgazar, vegetarianos, hambrunas históricas de ciertos pueblos, personas en países muy pobres en que la alimentación era a base de harina de trigo sin fortificar con AF). Existen medicamentos que reducen la acción del AF 2, como los anti-epilépticos, las sulfas, el Triamterene y el Metotrexato, entre otros, por lo que no se usan en el embarazo, excepto tal vez los anti-epilépticos. Si su médico estima que es necesario tomar drogas anti-epilépticas durante su embarazo, tratará de usar los medicamentos nuevos que interfieren menos con el AF y prescribirá una dosis más alta de AF.
Es sabido que afecciones virales en durante el primer trimestre del embarazo, como la rubéola, pueden producir malformaciones congénitas. Tal vez existan otros factores como carencia de otras vitaminas o nutrientes, alcohol, etc. o factores físicos como el ozono o smog que actuando durante el período peri-concepcional contribuyan a causar MC. También se han descrito carencia de ciertas enzimas por parte de algunas madres, como la dihidrofolato-reductasa, que al interferir con la acción del AF, pueden tener participación en la génesis de estas malformaciones 3.
Entre los alimentos ricos en AF figuran los vegetales verdes, especialmente espinacas y brócoli, las frutas, los cereales con cáscara, el hígado, los riñones y ahora la harina fortificada. La Cantidad Diaria Recomendada (RDA) de AF en la dieta, en los adultos es de 400 microgr. al día y en el embarazo 600 microgr/día.
La carencia de AF en la dieta de muchos pueblos, es un problema mundial de graves proporciones.
Debido a que la dieta chilena es desbalanceada, por el gran consumo de pan, la población tenía un nivel sanguíneo muy bajo de AF, lo que hacía frecuentes las MC. Por esto fue necesario desde Enero del año 2000, por mandato legal, fortificar la harina de trigo en Chile, agregándole 2.2 mg de AF por kilo. En el nivel socio económico bajo, el consumo de pan es muy alto, promedio 240 g/día y constituye el 90% del uso de la harina. Se consumen 3.000 toneladas del pan al día. Chile con 96 Kg. por persona al año, es el mayor consumidor de pan en el mundo, sólo después de Alemania.
Si una persona come el 80% de su dieta en harina sin fortificar, le queda sólo el 20% de la dieta en “alimentos protectores”, que son los que le aportan las vitaminas, minerales y otros nutrientes que no hay en la harina. Por el contrario en países desarrollados la proporción es a la inversa. Luego , en países sub desarrollados la dieta es pobre en AF. Al fortificar la harina, el nivel de AF en la sangre de 604 mujeres chilenas, aumentó de 4 a 16 ng/ml., al comparar antes y después de dicha fecha 4. En esta población Cortes 5 estudió 120.000 recién nacidos vivos antes de la fortificación con AF y 120.000 después y constató un descenso del 42 % de los DTN, lo que es un resultado excelente. La carencia de ácido fólico en la dieta, durante el embarazo, es aún más grave que la carencia de Tiamina, ya que al alterar los genes se producen mutaciones que causan las malformaciones congénitas.
El Escorbuto apareció en el siglo XII, en marineros, debido a su alimentación carente en vitamina C. Se caracteriza por fragilidad capilar lo que produce hematomas (moretones) y tendencia al sangramiento.
La carencia de Vitamina B-1 (Tiamina) produce el Beriberi. Aunque éste fue descrito por los antiguos chinos en el año 2697 AC, la primera descripción clínica fue hecha por dos médicos holandeses 6, en el siglo XVII (1642 y 1652). Ellos describieron la enfermedad, que es de tipo neurológico (puede llegar a la parálisis), en marineros de barcos que provenían de las Indias Orientales. Después se describieron epidemias en personas que vivían agrupados en instituciones, como los soldados, marinos, prisioneros y enfermos mentales en asilos. Se pensó que podría ser de carácter infeccioso. Pasaron 200 años antes de que en 1886 Eijkman 7, estudiando la enfermedad en las Indias Orientales Holandesas notara que las gallinas padecían de una enfermedad similar y sugirió que el problema se debía al consumo de arroz sin cáscara. Esto le valió el premio Nobel en 1929. En 1911 Funk obtuvo la vitamina anti-neurítica del arroz entero. Esta fue la primera vitamina conocida, él la llamó “vital amina”. Finalmente en 1926, Jansen y Donath cristalizaron la vitamina B-1 a partir del arroz entero. Williams en 1936 publicó la formula correcta y la sintetizó.
El Beriberi era esporádico hasta que en 1870, con la invención de los molinos a vapor, se masificó la molienda del arroz 8 y como consecuencia de sacarle la cáscara al arroz se produjo la conocida endemia de Beriberi. Enfermedad neurológica que puede llegar a la parálisis y muerte, debida a la falta de Tiamina (vitamina B-1). A pesar de que se sabe como prevenir y tratar esta enfermedad y debido a que es muy difícil cambiar los hábitos de comida de una población, el Beriberi continúa siendo endémico en el Asia.
La situación del trigo es algo distinta a la del arroz. El trigo tiene pocos folatos, menos que las frutas, verduras verdes y legumbres. Se pierde algo de los folatos al sacarle la cáscara, pero esto no es importante, ya que éstos no son bien absorbidos por los humanos, debido a que el trigo tiene un componente natural (fitates) que hace más difícil la absorción de los folatos. El AF sintético con el que se enriquece a la harina, es mucho mejor absorbido que los folatos naturales. La harina se fortifica sobre el nivel que normalmente existe en los granos de trigo, ya que este nivel es muy bajo y no previene las malformaciones congénitas.
Como el porcentaje de harina en la dieta aumentó a consecuencia de la masificación de la purificación de la harina, se produjo un desbalance en la dieta. Aumentó en la dieta el porcentaje de harina de trigo carente de AF en desmedro de los “alimentos protectores” que contienen AF y fierro. Hace 190 años (1870) que los molinos a vapor aumentaron la producción y consumo del trigo purificado y sólo en las últimas décadas se le ha asociado a las malformaciones congénitas. La harina carente de AF, al ser usada como alimento casi único, en comunidades pobres, ha producido un aumento de las MC en muchas partes del mundo. La decisión de fortificar la harina de trigo se basa en que el agregarle vitaminas y fierro a la harina es fácil, ya que es un polvo homogéneo y esto se puede hacer en los grandes molinos, pero lo más importante es que el pan es un buen alimento que sacia el hambre y es el alimento base más usado por la población mundial, aún más que el maíz y el arroz. El problema grave, es que aún ahora sólo se fortifica el 15 % de la harina de trigo en el mundo. Sólo en 28 de los 189 países del globo, existen programas voluntarios o por mandato legal de fortificación con AF.
La fortificación de la harina de trigo ha sido un paso importantísimo para disminuir las malformaciones congénitas en Chile, pero no es suficiente. Se sabe que con los alimentos las embarazadas reciben ahora +/- 400 microgm. de AF al día y necesitan 600. Si toman un miligramo de AF al día se logra un nivel de folato sanguíneo suficiente para prevenir MC.
El problema grave está en que un porcentaje importante de las mujeres consulta al obstetra, por lo general, en el segundo o tercer mes del embarazo y el agregar AF en ese momento, ya es tarde. Se sabe que el tubo neural se cierra antes del día 28 del embarazo, contando como uno, el día de la concepción. De aquí que si existía carencia de AF antes del día 28, el tubo neural puede no cerrase, ocasionando lo que se llama Defecto del Tubo Neural. Este es un ejemplo, pero igual sucede con otras MC graves. Por esta razón, los estudios indican que hay que dar preventivamente 1 mg de AF al día, por lo menos 2 meses antes de la concepción. Como no se puede saber cuando ocurrirá la concepción, es necesario que toda mujer en edad fértil , que podría quedar embarazada, tome todos los días 1mg de Ácido Fólico.
Como el AF contribuye a la formación de los ácidos nucleicos y la división celular del embrión depende de éstos, el AF favorece la implantación del huevo y su desarrollo y su carencia puede producir abortos recurrentes e infertilidad. En caso de haber ocurrido esto o si ha habido MC en embarazos anteriores, es necesario para prevenir problemas, tomar una dosis más alta de AF (5 mg al día). Algunos recomiendan que los futuros padres también tomen 1 mg de AF al día, ya que se ha visto que la carencia de AF puede causar disminución de los espermios e infertilidad masculina.
El AF por ser una vitamina del complejo B (vitamina B-9) y ser hidrosoluble, no se acumula en el organismo y no es tóxico. No tiene ninguna contraindicación de tomarlo con otros remedios. Por lo demás es barato. Para algunos el único problema que podría producir la fortificación de la harina con AF es la posibilidad de enmascarar los problemas neurológicos de la anemia megaloblástica, en personas con alto riesgo de deficiencia de vitamina B-12, pero este problema ha sido exagerado y no comprobado 9. El AF es capaz de corregir la anemia, pero no las complicaciones neurológicas, por lo que hay que estar atento a esto. El Folisanin viene en comprimidos de 1 y 5 mg. de AF. El Folacid en comprimidos de 5 mg.
Nosotros hemos encontrado que las Alteraciones Hereditarias de la Fibra Colágena (AHFC), incluyendo la Hipermovilidad Articular son extremadamente frecuentes en Chile (34% de los enfermos de mi consulta) y de que estos enfermos frecuentemente presentan MC derivadas de la alteración congénita de la fibra colágena. Estas MC pueden ser leves, como anomalías de los cartílagos (orejas atípicas, nariz aguileña, deformación de los cartílagos costales y anomalías de las manos y de los pies) Entre las alteraciones de los huesos vemos alteraciones de la estatura. Los muchachos altos y desgarbados, que ahora son frecuentes, se deberían a una alteración congénita del colágeno. Lo mismo para mujeres altas y esbeltas, con dedos alargados y escleras celestes (el blanco del ojo es celeste por falta de colágeno). También hemos visto pie plano, rodillas rotadas o con pérdida del eje, escoliosis, cintura quebrada, discopatías (alteración de los discos de la columna, incluyendo hernias del núcleo pulposo), espondilolistesis (una vértebra deslizada sobre otra) y otras alteraciones congénitas de la columna vertebral como espina bífida oculta, vértebra de transición, etc. Anomalías de la piel, la que puede ser pálida y transparente (se ven las venas), ser laxa, redundante, frágil (estrías), con mala cicatrización (queloides), fragilidad capilar (moretones), etc. Aunque no es frecuente, hemos visto MC más graves, como malformaciones del riñón, recién nacidos sin pared abdominal, malformaciones cardíacas y vasculares (prolapso de la válvula mitral, aneurismas cerebrales), paladar hendido, estrabismo, etc. Para mayor comprensión de las AHFC sugerimos ver artículos al respecto en www.reumatologia-dr-bravo.cl
Es por esto que creemos, que si las mujeres reciben un comprimido de 1 mg de AF al día, durante su vida fértil, se disminuirán notablemente las MC que se detectan en el recién nacido, como también muchos problemas durante la vida adulta, debidos a tejidos más débiles, causados por la alteración congénita de las fibras colágenas. No esta demás recordar, que la trama de la mayoría de los tejidos del organismo esta constituida por colágeno y debido a carencia de AF estos serían más débiles. Yo les digo a mis enfermos que desgraciadamente sus tejidos no son de buena calidad, “no son Michelin” y se gastan (artrosis y osteoporosis), se desgarran (hernias, ruptura de tendones), se dilatan (quistes, várices, aneurismas), ceden (constipación, divertículos, prolapso genital o rectal), etc. También en éstas personas puede aparecer artrosis precoz (desgaste anticipado de las articulaciones) y osteoporosis familiar, que es más precoz que la osteoporosis debida a otras causas y que afecta incluso a hombres jóvenes.
Finalmente hacemos un llamado a todas las mujeres a seguir estas indicaciones, ya que con una medida tan sencilla se pueden prevenir abortos, infertilidad y malformaciones congénitas que pueden ser fatales para el feto o muy graves para el recién nacido. Como si esto fuera poco, también se puede prevenir dolor, sufrimiento y gastos por enfermedades que pueden aparecer después, incluso en el adulto joven. El Ministerio de Salud ya ha dado un paso importantísimo para corregir este problema, al fortificar por ley la harina de trigo en todo el país, ahora nos corresponde a todos los chilenos difundir y dar a conocer este problema,al mayor número de personas y poner en práctica estas sugerencias, ya que a pesar de ser un problema de salud grave y de tan fácil solución, todavía no se ha corregido adecuadamente.
Referencias bibliográficas :
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2.- Hernandez-Diaz S, Werler MM, Walker AM, Mitchel AA. Folic acid antagonists during pregnancy and the risk of birth defects. N Engl J Med 2000;343: 1608-14.
3.- Jugessur A, Wilcox AJ, Lie RT, Murray JC, Taylor JA et al. Exploring the
effects of Methylenetetrahydrofolate Reductase Gene Variants C6771 and A1298C on the Risk of Orofacial Clefts in 261 Norwegian Case-Parent Triads. Am J Epidemiol 2003;157:1083-91.
4.- Hertrampf E, Cortes F, Erickson D, Freire W. Effect of folic acid fortification of wheat flour on folate status of women of fertile age in Chile. Experimental Biology 2002. New Orleans, Louisiana (USA), April 20-24, 2002. Faseb J 2002;16(4):A269 (Abstract 217.16).
5.- Cortes F, Hertrampf E, Mellado C, Freire W, Castillo S, Erickson E. Impacto de la fortificación del trigo con ácido fólico, en la frecuencia de los defectos del tubo neural, en Chile: resultados preliminares. Rev Chil Pediatr 2002; 73(6):644.
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8.- Jukes TH. The prevention and conquest of scurvy, beri-beri and pellagra. Prev Med 1989;18:877-83.
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