A la mayoría de las personas les causa sorpresa el saber que hay más de cien afecciones reumatológicas, que afectan el sistema músculo – esquelético. También es poco conocido el hecho que algunas pueden afectar también a niños y no sólo a los adultos y personas de la tercera edad. Pueden comprometer los tejidos blandos (como Bursitis, Tendinitis, Fibromialgia, etc.), articulaciones (como Artrosis, Artritis Reumatoídea, Lupus, Gota, Síndrome deHiperlaxitud Articular (SHA) etc.), huesos (como Osteoporosis, Enfermedades óseas – metabólicas, Quistes, Tumores, etc.), vasos sanguíneos (Vasculitis, Arteritis, etc.). Los reumatólogos también tratan problemas de la columna (Discopatía cervical y lumbar) y neuropatías como las cervico-braquialgias (dolor del cuello irradiado a la extremidad superior, a veces hasta la mano) y la lumbo-ciática (dolor siguiendo el nervio ciático, a veces hasta el pie).
Las afecciones reumáticas se pueden clasificar en :
I.- Enfermedades difusas del tejido conectivo:
Artritis Reumatoídea (AR)
Artropatía psoriática
Lupus eritematoso diseminado (LES)
Esclerodermia
Polimiositis y Dermatomiositis
Vasculitis (Panarteritis nodosa y otras)
Síndrome de Sjögren
Polimialgia reumática, Eritema nodoso
Enfermedades de la fibra colágena:
Síndrome de Marfán
Síndrome de Ehlers-Danlos (SED). Uno de los tipos de SED es el
Síndrome de Hiperlaxitud Articular (SHA) o SED III
Osteogénesis Imperfecta
II.- Artritis asociadas a problemas de la columna:
Espondilitis anquilosante
Artritis reactivas (antes llamado Reiter)
Artritis asociada a problemas intestinales inflamatorios (Chrons, Colitis ulcerosa, etc.)
III.- Enfermedad articular degenerativa:
Artrosis (Osteoartritis)
IV.- Infecciosas:
Agudas: Bacterianas: Estafilocócicas, Gonocócicas (Gonorrea), etc.
Virales: Hepatitis, Rubéola, etc.
Crónicas: Tuberculosis, Sarcoidosis, etc.
V.- Metabólicas:
Gota (cristales de ácido úrico)
Pseudogota o Condrocalcinosis
(cristales de pirofosfato de calcio)
VI.- Neoplasias:
Leucemia, Mieloma múltiple, Cáncer de la mama, próstata, pulmonar, ovarios, etc.).
VII.- Desórdenes del hueso y del cartílago:
Osteoporosis
Osteomalacia
Enfermedad de Paget
Costocondritis (Tietze)
VIII.- Desórdenes extraarticulares:
Bursitis, Tendinitis
Lesiones del disco intervertebral
Los huesos pueden perder Calcio por diferentes motivos:
1. Osteoporosis post menopáusica (falta de hormonas femeninas, en la mujer y falta de testosterona en el hombre).
2. Enfermedades óseas – metabólicas (Hiperparatiroidismo y Osteomalacia (por mala absorción de Calcio y Vitamina D o por falta de sol).
3. Mieloma múltiple.
4. Por desuso ( cama por tiempo prolongado).
5. Uso prolongado de corticoides (cortisona y otros).
6. Hipertiroidismo.
7. Osteoporosis primaria (de causa genética).
La Osteoporosis es una enfermedad silenciosa, no duele, excepto si hay fractura o compresión de una vértebra. Por esto es esencial hacerse una Densitometría si hay factores de riesgo. Actualmente disponemos de buenos tratamientos (Calcio, vitamina D y los fijadores del calcio, como el Raloxifeno (medicamento similar al Tamoxifeno que se usa para tratamiento del cáncer de la mama), Alendronato (Fosamax, Leodrin, Arendal, , Fosval,Holandren, etc), Risedronato (Actonel) y Calcitonina spray nasal. Todos estos fijadores frenan la reabsorción del hueso, con lo que se impide que la pérdida de calcio continúe y así se previenen las fracturas. Ahora se dispone de la hormona paratiroidea, Teriparatida (Fortéo) que aumenta la formación del hueso. Esta indicado en mujeres post menopáusicas que no han respondido a otras terapias y que están con riesgo de fracturas. Se debe inyectar una vez al día y es caro. Como efectos secundarios esta la posibilidad de hipotensión (caída de la presión arterial), y reacciones alérgicas al medicamento. Se han visto osteosarcomas (cáncer) en ratas, pero no en los humanos, por lo que se recomienda prudencia. El mejor ejercicio para mantener la densidad de los huesos es caminar, unos 30 minutos por lo menos 3 veces por semana. El Hiperparatiroidismo se cura completamente con la remoción quirúrgica de las glándulas paratiroideas. La Osteomalacia tiene tratamiento médico.
Hace unos años se creía que no era mucho lo que se podía hacer para prevenir y tratar las enfermedades reumáticas. Uno de los primeros logros fue prevenir La Enfermedad reumática (no confundir con enfermedades reumáticas), era la que se veía por lo general en niños y podía dejar un soplo cardíaco. Desde que se erradica el Estreptococo al tratar las Amigdalitis estreptocócicas con Penicilina por 10 días, ya casi no se ve. El uso apropiado de antibióticos también ha permitido evitar la Artritis gonocócica. La Gonorrea es más difícil de diagnosticar en la mujer y si no se trata puede resultar en septicemia y artritis. El uso precoz de antibióticos puede evitar y tratar la Enfermedad de Lime. Esta interesante enfermedad es parecida a la Artritis Reumatoidea, pero además puede dar compromiso cardíaco y neurológico, es producida por una espiroqueta que es transmitida por una garrapata, que en los Estados Unidos se encuentra en los bosques. Es una garrapata especial y si no existe ésta en una región determinada allí no hay Enfermedad de Lime. Hay muchos enfermos con Artritis Reumatoidea que juran que se sienten mejor al tomar antibióticos. Esto no se ha comprobado fehacientemente, pero cabe recordar que una sulfa (Sulfasalazina) se usa con muy buen efecto en esta afección. Antibióticos también parecen ayudar otras afecciones reumatológicas que afectan la columna y pies como las Artritis Reactivas. En éstas fuera de antiinflamatorios en su tratamiento se pueden usar con beneficio Tetraciclinas u otros antibióticos y Sulfasalazina. A pesar de lo anterior, el tratamiento de las artritis por lo general no es con antibióticos.
Como en la mayoría de los procesos reumatológicos hay fenómenos inflamatorios, el uso de antiinflamatorios es muy útil. Los antiinflamatorios dan muy buen resultado para disminuir la inflamación y por ende disminuir los síntomas de la inflamación (dolor, calor, rubor, aumento de volumen y disminución de la capacidad funcional). Como todo medicamento los AINES (antiinflamatorios no esteroidales) tiene efectos secundarios y éstos pueden ser importantes. Pueden producir Gastritis, Ulcera péptica e incluso hemorragia digestiva. Recordar que deposiciones negras como alquitrán indican hemorragia digestiva (sangre digerida es negra, deposiciones como alquitrán, de mal olor). Pueden producir daño al riñón y/o al hígado. También ocasionalmente disminuyen los glóbulos blancos (tendencia a infecciones) y plaquetas (tendencia a hemorragias, moretones y hematomas). Por esto es esencial que estos medicamentos sean prescritos por los médicos y que se haga un hemograma y perfil bioquímico antes de comenzarlos y después repetir estos exámenes cada dos o tres meses, si es que se toman por un tiempo prolongado. Estos efectos secundarios son más frecuentes en las personas de edad, en personas con antecedentes de Ulcera péptica (gástrica o duodenal) y en gente con falla del hígado o del riñón. Aumentan la tendencia a sangrar y se deben suprimir varios días antes de una operación. Potencian los anticoagulantes, con peligro de hemorragias. Para disminuir los efectos secundarios digestivos, que son los más frecuentes, se han probado con beneficio múltiples estratagemas: Aspirina líquida; agregado de un antiácido; grageas recubiertas; uso de antiinflamatorios en supositorios o inyectables (también producen problemas digestivos). Se han producido más de 70 AINES diferentes y en todos a mayor potencia hay mayores efectos secundarios. Para una persona determinada un Aine puede tener buen efecto y producirle menos problemas secundarios que otro, pero no hay manera de saberlo de antemano. El médico puede cambiar de antiinflamatorio si no es efectivo, después de un plazo prudente de unas 3 a 4 semanas. Cambiar después de unos pocos días no es bueno, porque el efecto del medicamentodemora y es acumulativo. Siempre se deben tomar con algo en el estómago. En ciertos casos es conveniente agregar bloqueadores de la histamina (Ranitidina, Famotidina, Cimetidina), Sucralfato, Omeprazol o Cisapride. El Misoprostol es el único medicamento probado que disminuye la posibilidad de Ulcera péptica y hemorragia digestiva en enfermos tratados con AINES, pero es usualmente mal tolerado en las dosis necesarias. Hay dos tipos de antiinflamatorios: losAnti - Cox I (los usuales como el diclofenaco, ibuprofeno, naproxeno, ketoprofeno, etc.) y los Anti – Cox II (los nuevos). Estos últimos tienen igual efecto antiinflamatorio como los otros, pero producen menos problemas digestivos. Esto se debe a que inhiben selectivamente diferentes enzimas (protaglandinas). Al comienzo se creyó que los Anti – Cox II serían los AINES del futuro: Nimesulide (Nisural), Meloxicam (Zix,Mobex, Tenaron, Hyflex) y Celecoxib (Celebra). Desgraciadamente ya se han retirado del mercado el Rofecoxib (Ceoxx) y el Valdecoxib (Bextra), debido a la posibilidad de problemas cardio-vasculares, en su uso a largo plazo. Nuevamente recomendamos que se usen sólo con vigilancia médica. Como vemos los antiiflamatorios permiten aliviar grandemente a los enfermos con problemas inflamatorios.
Los antiinflamatorios no son capaces de prevenir la progresión de los efectos destructivos de la Artritis Reumatoídea por lo que hay que agregar otros medicamentos más potentes (que modifican el curso de la enfermedad (DMARDs). El primero de éstos fueron las Sales de Oro, que por muchos años se usaron con buen efecto, pero se descubrieron mejores medicamentos, aunque también con algunos efectos secundarios Entre éstos tenemos:Hidroxicloroquina, Metotrexato, Azatioprina (Imuran), Ciclofosfamida , Leflunomide (Arava) y los agentes bloqueadores del Factor de Necrosis Tumoral (TNF) como el Enbrel y el Remicade. Estos medicamentos son a partir de anticuerpos monoclonales y se les denomina agentes biológicos. En la Artritis Reumatoídea se usa precozmente una combinación de varios medicamentos, antes de que exista destrucción articular (AINES, Esteroides, Metotrexato, Sulfasalazina, Hidroxicloroquina). El Metotrexato y el Arava dan excelentes resultados. Si la artritis sigue activa el paso siguiente son los agentes biológicos (Enbrel, Remicade) los que son caros, son inyectables y hay que usarlos asociados al Metotrexato u otros medicamentos y pueden producir infecciones e incluso reactivación de la tuberculosis.
La Artrosis es la afección articular más frecuente, tiene poca inflamación y se relaciona con la edad, el sobrepeso y el sobre uso y abuso de las articulaciones. También hay causas que favorecen la artrosis, como traumatismos, mala alineación de la articulación y la inestabilidad articular, por ligamentos débiles, como se ve en el Síndrome de Hiperlaxitud Articular (SHA). En la artrosis de las manos hay un claro componente genético (se hereda de madres a hijas). En la Artrosis actualmente se tiende a usar analgésicos (Paracetamol) y cremas antiinflamatorias (de diclofenaco o capsaicina) o cremas analgésicas (Nefersil) y usar menos los Aines debido al riesgo de efectos secundarios. En esta afección medidas como disminución de peso, mejorar la musculatura clave de la articulación con kinesiterapia, a veces disminución de la actividad, calor local (o frío) y analgésicos como Paracetamol son de utilidad. La mayoría de los reumatólogos esta de acuerdo de que el uso de Glucosamina sola o con Sulfato de Condroitina ayuda a la prevenir la progresión de la Artrosis. En casos de artrosis avanzada y en que lo se quiere o no se puede operar, se puede usar un “lubricante articular” (Synvisc, Hyalgan). Se trata de ácido hialurónico obtenido de la cresta de pollos. Es un líquido muy viscoso que se inyecta en las rodillas. Puede dar beneficios hasta por 6 meses, pero es caro. El descargar la articulación con el uso de un bastón, silla de ruedas o carrito eléctrico puede mejorar grandemente la calidad de vida del paciente. Las inyecciones intra-articulares de esteroides son muy útiles y si no se inyecta la misma articulación más de 3 veces al año no hay efectos secundarios. Estas inyecciones son curativas en casos de Bursitis (hombros, caderas) y Tendinitis. Muy útiles en el tratamiento del Túnel carpiano, Codo del tenista, Dedos en gatillo, etc. En casos avanzados la única solución es la cirugía de reemplazo articular (caderas y rodillas) que da muy buenos resultados, cuando esta bien indicada y efectuada por un cirujano de experiencia.
Los esteroides como la Prednisona (Cortisona) son medicamentos de gran utilidad que han salvado la vida a muchos enfermos, como casos graves de Lupus eritematoso sistémico, Vasculitis y otros. Se deben usar sólo por indicación médica, ya que producen efectos secundarios importantes, incluyendo hipertensión, diabetes, infecciones y osteoporosis. Producen tal mejoría de los síntomas de la Artritis Reumatoídea que cuando se descubrió la Cortisona se pensó que curaría este tipo de artritis. Los esteroides han mejorado la calidad de vida de muchos enfermos con Artritis Reumatoídea, Lupus y casos graves de Vasculitis. Evitan la ceguera que se puede producir en la inflamación de la arteria temporal (Arteritis). Una dosis baja de Prednisona puede disminuir grandemente el dolor en la Polimialgia reumática.
El uso a permanencia de un medicamento que disminuye la producción del ácido úrico (Alopurinol) puede evitar los ataques de Gota y controlar la enfermedad mejor que la Insulina controla la Diabetes, pero se debe tomar toda la vida. El enfermo debe ser controlado por su médico por lo menos cada 6 meses para prevenir la hipertensión arterial, cálculos renales y tofos (depósito de ácido úrico en orejas, codos, etc.).
Como ven es mucho lo que se puede hacer por los enfermos con medicamentos, pero lo más importante es la labor de un médico comprensivo y que sabe escuchar y tranquilizar a su paciente. Es necesario que se comprometa con su enfermo y éste colabore con su médico. Causas de falla de los tratamientos: Es mi impresión, de que los resultados de los tratamientos aquí en Chile son inferiores a los obtenidos en EE.UU. por muchas razones. Se consulta tarde, ya que la gente se automedica o sigue la recomendación de amigos. Si se ve al médico se olvida de llevar los exámenes y las radiografías. Se va de un médico a otro porque no se les cree y se piden varias opiniones, lo que en algunos casos se justifica. No se hacen los exámenes y radiografías pedidos o si se hacen, pasan meses antes de llevárselos al médico, cuando ya algunos de estos resultados pueden haber cambiado. Se les recomienda volver en 2 o 3 semanas y vuelven 2 o 3 meses después. No se toman el medicamento prescrito por el médico porque este lo cambia un pariente, amigo o el farmacéutico. Si lo compran, no lo toman por el tiempo prescrito o porque se sienten mejor o porque se acabó el frasco o porque era muy caro. Creo que todo lo anterior se debe a falta de cultura médica y al factor económico. Los enfermos deben comprender que la salud es fundamental y se debe actuar con responsabilidad y previsión. Se debe buscar un especialista que infunda confianza y seguir sus recomendaciones y consejos.
No podríamos terminar sin hacer notar que entre los grandes adelantos en el tratamiento de las enfermedades reumáticas está la cirugía reparadora de las articulaciones y la fisioterapia. Los beneficios del reemplazo total de caderas y de rodillas son indiscutibles. La kinesiterapia es un complemento necesario en el tratamiento de gran cantidad de afecciones reumatológicas y en el tratamiento de las afecciones de la columna.
El Dr. Jaime Bravo Silva volvió en forma definitiva a Chile en Junio de 1998, después de trabajar como reumatólogo por 30 años en USA. Hizo práctica privada y concomitantemente fue Profesor Clínico de Reumatología en laUniversity of Colorado Medical Center, en Denver, Colorado. Se dedica a Reumatología, Osteoporosis e Hiperlaxitud Articular. Participa en docencia en el Hospital San Juan de Dios. Atiende en su consulta particular de la calle Luis Thayer Ojeda en Santiago de Chile, y en la Clínica Arauco.
DR. JAIME BRAVO SILVA
Reumatología-Osteoporosis
Revisado: 23 de junio del 2005
