La gran importancia del Ácido Fólico (AF) radica en que es necesario para la síntesis del ADN, de allí que su carencia produce mutaciones de los genes que se traducen en malformaciones congénitas (MC).
La médula espinal se desarrolla en el embrión como una cinta de tejido nervioso que luego se dobla formando un tubo, el tubo neural. Ya en los años 1970s se comenzó a sospechar que la carencia de AF contribuía a la producción de Defectos del Tubo Neural (DTN) y en 1988 Mulinare1 presentó evidencias concluyentes. Se ha demostrado, que una carencia de AF en la dieta antes y durante el primer mes del embarazo, produce mutaciones genéticas que se traducen en MC 2. Entre éstas cabe destacar el riñón en herradura, uréteres dobles, alteraciones del corazón, arterias, paladar hendido, escoliosis, displasia de cadera, malformaciones de manos y pies, etc. Entre éstas, las que mejor se han comprobado ser debidas a carencia de ácido fólico, son los DTN.
El tubo neural se cierra ya al día 28 del embarazo (contando como día uno el día de la concepción). Si no se ocluye la parte superior del tubo neural, nace un niño con anencefalia (sin cabeza o sin cerebro), el que fallece a las pocas horas. La falta de cierre del extremo distal produce espina bifida abierta (protrusión de la médula espinal hacia fuera). Los recién nacidos con esta condición sobreviven y quedan con problemas neurológicos, incluso parálisis, para toda la vida. Estos enfermos constituyen el 20% de los enfermos atendidos en centros de kinesiterapia (Teletón). Dependiendo del grado de alteración los DTN pueden producir, meningocele (leve hernia de las meninges), mielomeningocele (protrusión grave de las meninges y médula espinal), hidrocefalia (cabeza grande por exceso de líquido cefalo-raquídeo) y anencefalia.
Es nuestra impresión 3, que la alteración del ADN debido a carencia de ácido fólico, altera los genes responsables de producir un tejido colágeno de buena calidad y es esta alteración del colágeno la que origina malformaciones congénitas, no sólo las ya descritas, sino también el Síndrome de Hiperlaxitud Articular (SHA), que es extremadamente frecuente y que es una forma frustra de las Alteraciones Hereditarias de la Fibra Colágena (AHFC). Entre éstas enfermedades cabe destacar las formas clásicas del Ehlers-Danlos (EDS), el Síndrome de Marfan y la Osteogénesis Imperfecta. Las bases bioquímicas de los DTN todavía se desconocen, pero como teorías posibles 4 se estudian la relación a una replicación saludable del ADN y el aumento de la homocisteína debida a carencia de ácido fólico. La homocisteína elevada es un factor de riesgo coronario, tal como el colesterol y los triglicéridos.
Existe mayor demanda de AF en el embarazo, lactancia, puerperio (período post natal) y menstruación, como también en los recién nacidos y especialmente en los prematuros. El nivel de AF en la sangre puede estar disminuido por estados carenciales como: malnutrición, síndrome de mala absorción y dietas pobres en AF (dietas para adelgazar, vegetarianos, hambrunas históricas de ciertos pueblos, personas en países muy pobres en que la alimentación es a base de harina de trigo sin fortificar con AF). Existen medicamentos que reducen la acción del AF 5, como los anti-epilépticos, las sulfas, el Triamterene y el Metotrexato, entre otros, por lo que no se usan durante el embarazo, excepto tal vez los anti-epilépticos. Si el médico estima que es necesario tomar drogas anti-epilépticas durante el embarazo, tratará de usar los medicamentos nuevos que interfieren menos con el AF y prescribirá una dosis más alta de AF.
Es sabido que la ocurrencia de afecciones virales durante el primer trimestre del embarazo, como la rubéola, pueden producir malformaciones congénitas. Tal vez existan otros factores como carencia de otras vitaminas o nutrientes, alcohol, estrés, etc. o factores físicos como el ozono o smog que actuando durante el período peri-concepcional (cerca de la concepción, antes y después), contribuyan a causar MC. También se han descrito carencia de ciertas enzimas por parte de algunas madres, como la dihidrofolato-reductasa, que al interferir con la acción del AF, pueden tener participación en la producción de estas malformaciones 6.
Entre los alimentos ricos en AF figuran los vegetales verdes, especialmente espinacas y brócoli, las frutas (plátanos), los cereales con cáscara, el hígado, los riñones y ahora la harina fortificada.
El AF por ser una vitamina del complejo B (Vit. B-9) y ser hidrosoluble, no se acumula en el organismo y no es tóxico. No tiene ninguna contraindicación de tomarlo con otros remedios. Por lo demás es barato. Para algunos, el único problema que podría producir la fortificación de la harina con AF, es la posibilidad de enmascarar los problemas neurológicos de la anemia perniciosa (ya no es grave porque tiene tratamiento), en personas con alto riesgo de deficiencia de vitamina B-12, pero este problema ha sido exagerado y no comprobado 7. El AF es capaz de corregir la anemia de ésta enfermedad, pero no las complicaciones neurológicas, por lo que hay que estar atento a esto. El Folisanin viene en comprimidos de 1 y 5 mg. de AF. El Folacid en comprimidos de 5 mg. El Confer, que tiene Fierro, Vit. C y B-12 tiene 2 mg de AF. El multivitamínico Multicentrum tiene 0.6 mg de AF.
Recomendaciones de ingesta diaria (RDA) de ácido fólico, según el Food and Nutrition Board of the Institute of Medicine, en 1997 8 :
| Hombres de 14 años o más | 400 microgr./día (0.4 mg) | (de cualquier fuente) |
| Mujeres de 14 años o más | 400 microgr./día (0.4 mg) | (sintético * + alimentos) |
| Durante el embarazo | 600 microgr./día (0.6 mg) | (sintético * + alimentos) |
| Durante el embarazo de mujeres que hayan tenido hijos con DTN |
4.000 microgr./día (4.0 mg) |
(sintético *) |
| Durante la lactancia | 500 microgr./día (0.5 mg) | (de cualquier fuente) |
* Nota del Autor: La razón de recomendar AF sintético se debe a que es mejor absorbido que el de los AF existente en los alimentos, y por lo tanto es más seguro.
La carencia de AF en la dieta de muchos pueblos, es un problema mundial de graves proporciones. Esto hace que al año nazcan en el mundo 500.000 niños con DTN y muchos millones con otras alteraciones congénitas.
Debido a que la dieta chilena es desbalanceada, por el gran consumo de pan, la población tenía un nivel sanguíneo muy bajo de AF, lo que hacía frecuentes las MC. Por esto fue necesario desde Enero del año 2000, por mandato legal, fortificar la harina de trigo en Chile, agregándole 2.2 mg de AF por kilo. En el nivel socio económico bajo, el consumo de pan es muy alto, promedio 240 gr./día (3 marraquetas) lo que constituye el 90% del uso de la harina. Se consumen 3.000 toneladas del pan al día. Chile con 96 Kg. por persona al año, es el mayor consumidor de pan en el mundo, sólo después de Alemania. Actualmente la harina en Chile se fortifica con AF, fierro, niacina, riboflavina y tiamina.
Es muy interesante saber que según Feuchtbaum 9 , el aumento de la frecuencia de los DTN entre 1990 y 1994 en California, EE. UU. fue un 40% mayor en los descendientes de hispanos, comparado con norteamericanos caucásicos y americanos de color. La doctora Green 4 opina que esto es debido principalmente a tendencias dietéticas diferentes entre estas personas. Según ella, las mujeres hispánicas tal vez tomaban menos suplementos vitamínicos, pero fundamentalmente su dieta era en base de alimentos pobres en AF, como tortillas de maíz. Esto concuerda con lo que nosotros pensamos sobre el desbalance en la dieta de los chilenos, en relación al mayor consumo de harina de trigo (especialmente pan). Ella al igual que otros, también sugiere que es probable que también jueguen diferencias genéticas en las distintas poblaciones.
Si una persona come el 80% de su dieta en harina sin fortificar, le queda sólo el 20% de la dieta en “alimentos protectores”, que son los que le aportan las vitaminas, minerales y otros nutrientes que no hay en la harina sin fortificar. Por el contrario en países desarrollados la proporción es a la inversa. Luego , en países sub desarrollados la dieta es pobre en AF. Al fortificar la harina, el nivel de AF en la sangre de 604 mujeres chilenas, aumentó de 4 a 16 ng./ml, al comparar antes y después 10. En esta población Cortes 11estudió los registros de 120.000 recién nacidos vivos antes de la fortificación con AF y 120.000 después y constató un descenso del 43 % de los DTN, lo que es un resultado excelente del programa de fortificación. Se sabe que si a ésta se le suma una suplementación óptima de AF (agregando tabletas de AF), a todas las mujeres embarazadas, se pueden reducir los DTN hasta un 70%, ya que existen otras causas de éste mal. La carencia de ácido fólico en la dieta, durante el embarazo, es aún más grave que la carencia de otras vitaminas, ya que es capaz de alterar los genes, lo que produce mutaciones cromosómicas que causan las malformaciones congénitas.
Ya en la Antigüedad se comenzaron a describir enfermedades debidas a carencias vitamínicas, aunque entonces no se conocía la causa. El Escorbuto apareció en el siglo XII, en marineros, debido a su alimentación carente en vitamina C. Se caracteriza por fragilidad de los capilares sanguíneos, lo que produce hematomas (moretones) y tendencia a hemorragias.
La carencia de Tiamina (Vitamina B-1) produce el Beriberi. Aunque éste fue descrito por los chinos en el año 2697 AC, la primera descripción clínica fue hecha por dos médicos holandeses 12, en el siglo XVII (1642 y 1652). Ellos describieron esta enfermedad, que es de tipo neurológico (puede llegar a la parálisis), en marineros de barcos que provenían de las Indias Orientales. Después se describieron epidemias en personas que vivían agrupados en instituciones, como soldados, marinos, prisioneros y enfermos mentales en asilos, por lo que se pensó que la causa podría ser infecciosa. Pasaron 200 años antes de que en 1886 Eijkman 13, estudiando esta enfermedad, en las Indias Orientales Holandesas, notara que las gallinas padecían de una condición similar y demostró que el problema se debía a carencia de tiamina al consumir arroz sin cáscara. Esto le valió el premio Nóbel en 1929. En 1911 Funk obtuvo la vitamina anti-neurítica a partir de la cáscara del arroz. Esta fue la primera vitamina conocida, él la llamó “vital amina”, de donde proviene el nombre de vitamina. Finalmente en 1926, Jansen y Donath cristalizaron la vitamina B-1 a partir del arroz entero. Williams en 1936 publicó la fórmula correcta y la sintetizó.
El Beriberi era esporádico hasta 1870, fecha en que con la invención de los molinos a vapor, se masificó la molienda del arroz 14. Como consecuencia de la fácil obtención y distribución de arroz purificado carente de tiamina, aumentó el consumo y se produjo la conocida endemia de Beriberi. Esta es una enfermedad neurológica que puede llegar a la parálisis y muerte. A pesar de que se sabe como prevenir y tratar esta enfermedad y debido a que es muy difícil cambiar los hábitos de comida de un pueblo, el Beriberi continúa siendo endémico en el Asia, donde los habitantes prefieren usar el arroz blanco purificado y no el arroz natural, que es bronceado.
La situación del trigo es algo distinta a la del arroz. El trigo tiene pocos folatos, menos que las frutas, verduras verdes y legumbres. Se pierde algo de los folatos al sacarle la cáscara, pero esto no es importante, ya que éstos no son bien absorbidos por los humanos, debido a que el trigo tiene un componente natural (fitates) que hace más difícil la absorción de los folatos. El AF sintético, con el que se enriquece a la harina, es mucho mejor absorbido que los folatos naturales. La harina se fortifica sobre el nivel que normalmente existe en los granos de trigo, ya que este nivel es muy bajo y no previene las malformaciones congénitas.
Como el porcentaje de harina de trigo aumentó en la dieta básica de la mayoría de los países, a consecuencia de su producción masiva, se produjo un desbalance en la dieta. Aumentó el porcentaje de esta harina carente de AF en desmedro de los “alimentos protectores” que contienen AF y fierro. Hace 190 años que los molinos a vapor aumentaron la producción y consumo del trigo purificado y sólo en las últimas décadas se le ha asociado a las malformaciones congénitas. La harina carente de AF, al ser usada como alimento casi único, en comunidades pobres, ha producido un aumento de las MC en muchas partes del mundo. La decisión de fortificar la harina de trigo y no otro alimento, se basa en que el agregarle vitaminas y fierro a la harina es fácil, ya que es un polvo homogéneo y esto se puede hacer en forma eficaz en los grandes molinos, pero lo más importante es que el pan es un buen alimento que sacia el hambre y es el alimento base más usado por la población mundial, aún más que el maíz y el arroz. El problema grave, es que aún ahora, sólo se fortifica el 15 % de la harina de trigo en el mundo. Sólo en 28 de los 189 países del globo, existen programas voluntarios o por mandato legal de fortificación con AF. Además la tendencia actual es comer menos pan y harinas, con el fin de prevenir la obesidad y la diabetes. A nivel mundial, estas enfermedades son ahora un problema de salud más importante que la desnutrición.
La fortificación de la harina de trigo ha sido un paso importantísimo para disminuir las malformaciones congénitas en Chile, pero no es suficiente. Con los alimentos las embarazadas de nivel socio-económico bajo, que consumen 3 marraquetas de pan al día, reciben ahora +/- 400 microgm. de AF y necesitan 600. Se sabe que muchas mujeres jóvenes en el país consumen menos de 240 gr. de pan al día, especialmente al contemplar la posibilidad de un embarazo. Luego si ambos grupos de mujeres toman un miligramo de AF al día se logra un nivel de folato sanguíneo adecuado para prevenir MC.
El problema grave está en que un porcentaje importante de las mujeres consulta al obstetra, por lo general, en el segundo o tercer mes del embarazo y el agregar AF en ese momento, ya es tarde. Se sabe que el tubo neural termina de cerrarse el día 28 del embarazo. De aquí que si existía carencia de AF antes del día 28, el tubo neural puede no cerrase, ocasionando Defectos del Tubo Neural. Por esta razón, los estudios indican que hay que dar preventivamente 1 mg de AF al día, por lo menos desde 3 meses antes de la concepción. Esto mismo sucede con otras MC graves, aunque podría ser importante, para éstas, además todo el primer trimestre del embarazo. Como no se puede saber cuando ocurrirá la concepción, es necesario que toda mujer en edad fértil, que podría quedar embarazada, tome todos los días 1mg de Ácido Fólico.
Sugerimos que entre los exámenes de sangre pre-matrimoniales, se efectúen determinaciones de folato sérico, folato eritrocítico y homocisteína, para que en caso de estar alterados, corregirlos antes de un posible embarazo. La homocisteína elevada al igual que el colesterol y los triglicéridos es un factor de riesgo para el infarto cardíaco y se puede controlar fácilmente con AF. Ésta puede estar aumentada debido a causas genéticas, pero también se eleva cuando hay carencia de AF en la dieta. Si los folatos están bajos y la homocisteína alta, en vez de tomar 1 mg de AF, se recomiendan 5 mg al día. También son necesarias estas dosis más altas para mujeres que hayan tenido abortos espontáneos, infertilidad o DTN en embarazos anteriores. Creemos que en igual categoría están las mujeres que han tenido hijos con Síndrome de Down o con Malformaciones Congénitas. En todo caso estas dosis deben ser discutidas con el obstetra. Sugerimos que las mujeres en edad fértil que tengan el diagnóstico o que tengan hijos con el diagnóstico de SHA, EDS Vascular, Marfan o/y hábito marfanoide también tomen 5 mg de AF al día.
Como el AF contribuye a la formación de los ácidos nucleicos y la división celular del embrión depende de éstos, el AF favorece la implantación del huevo y su desarrollo y su carencia puede producir abortos recurrentes e infertilidad. Algunos recomiendan que los futuros padres también tomen 1 mg de AF al día, ya que se ha visto que la carencia de AF puede causar disminución de los espermios e infertilidad masculina.
Nosotros hemos encontrado que las Alteraciones Hereditarias de la Fibra Colágena (AHFC), incluyendo el Síndrome de Hipermovilidad Articular (SHA) son extremadamente frecuentes en Chile (34% de los enfermos de nuestra consulta) y de que estos enfermos frecuentemente presentan MC derivadas de la alteración congénita de la fibra colágena. Estas MC pueden ser leves, como anomalías de los cartílagos (orejas atípicas, nariz aguileña, deformación de los cartílagos costales y anomalías de las manos y de los pies) Entre las alteraciones de los huesos vemos alteraciones de la estatura. Los muchachos altos y desgarbados, que ahora son frecuentes, se deberían a una alteración congénita del colágeno. Lo mismo para mujeres altas y esbeltas, con dedos alargados y escleras celestes (el blanco del ojo es celeste por falta de colágeno). También hemos visto pie plano, rodillas rotadas o con pérdida del eje, escoliosis, cintura quebrada, discopatías (alteración de los discos de la columna, incluyendo hernias del núcleo pulposo), espondilolistesis (una vértebra deslizada sobre otra) y otras alteraciones congénitas de la columna vertebral como espina bífida oculta (hallazgo radiológico), vértebra de transición, etc. Anomalías de la piel, la que puede ser pálida, transparente (se ven las venas), suave, laxa, redundante, frágil (estrías), con mala cicatrización (queloides) y con fragilidad capilar (moretones).
Aunque no es frecuente, hemos visto MC más graves, como malformaciones del riñón, recién nacidos sin pared abdominal, malformaciones cardíacas y vasculares (prolapso de la válvula mitral, aneurismas cerebrales), paladar hendido, estrabismo, etc. Para mayor comprensión de las AHFC sugerimos ver nuestra puesta al día del tema 15 y numerosos artículos al respecto en nuestro Sitio Web: www.reumatologia-dr-bravo.cl 16.
No esta demás recordar, que la trama de la mayoría de los tejidos del organismo esta constituida por colágeno y debido a carencia de AF estos serían más frágiles. Les decimos a nuestros enfermos con AHFC que desgraciadamente sus tejidos no son de buena calidad, “no son Michelin” y se gastan (artrosis y osteoporosis), se desgarran (hernias, ruptura de tendones), se dilatan (quistes, várices, aneurismas), ceden (constipación, divertículos, prolapso genital o rectal), etc. También en éstas personas puede aparecer artrosis precoz (desgaste anticipado de las articulaciones) y osteoporosis familiar, que es más precoz que la osteoporosis debida a otras causas y que afecta incluso a hombres jóvenes.
Es por esto que creemos, que si las mujeres reciben un comprimido de 1 o de 5 mg de AF al día, durante su vida fértil, se disminuirán notablemente las MC que se detectan en el recién nacido, como también muchos problemas durante la vida adulta, debidos a tejidos más débiles, causados por la alteración congénita de las fibras colágenas.
Además, en un estudio efectuado por Rimm17 durante 14 años a 80.082 enfermeras, comprobó que las mujeres que tomaron AF y Vitamina B-6 (Piridoxina) tuvieron menos problemas coronarios, ya que el AF reduce la elevación de la homocisteína. Esta comprobado que la elevación de la homocisteina es un factor importante de la trombosis arterial.
Aún más, el estudio de Tice 18 en el que además de fortificación de la harina se agrega suplementación con AF y Cianocobalamina (Vit. B-12) concluye, que es razonable considerar éstas dos vitaminas como tratamiento rutinario en hombres mayores de 45 y mujeres mayores de 55 años. Esto, porque es posible que además disminuyan el riesgo de anemia perniciosa, demencia y otras manifestaciones de deficiencia de éstas vitaminas.
Cada día hay más información de los beneficios de tomar AF, recién el 2 de Marzo del 2004, apareció un artículo en el Wall Street Journal, en el que el doctor Oakley predice que “finalmente veremos que el AF prevendrá más muertes cardiovasculares al año que malformaciones congénitas”. Además de los beneficios comprobados de reducción de los DTN por el AF, el artículo relata otros posibles beneficios importantes entre los que destacan:
- Un estudio del 2002 en el se demuestra que el AF previene la recurrencia de bloqueo arterial en pacientes que han tenido by-pass coronario. Otro artículo aparecido en el British Medical Journal indicó que si se administran 800 microgramos de AF al día (el doble de la dosis diaria requerida (RDA), disminuye significativamente la enfermedad coronaria, los accidentes vasculares cerebrales y la trombosis venosa profunda.
Toole 19 sugiere comenzar a tomar AF ya desde los treinta y tantos años, para prevenir los accidentes vasculares cerebrales.
- Ciertos estudios indican la posibilidad de que el AF puede disminuir el cáncer del colon, la leucemia linfática y el cáncer del páncreas. En el 2003 hubo 3 estudios que indicaron también disminución del cáncer oral y laríngeo, del cáncer de colon e incluso del cáncer mamario.
- Algunos autores, como Mulinare, opinan que aunque todo esto es muy promisorio, son necesarios mayores estudios para estar 100% seguros.
Larsen 20, ya en 1999 indicó que la carencia de AF podía ser la causa de depresión, Alzheimer, paladar hendido y labio leporino, cáncer del cuello uterino y de colon y contribuir al riesgo de osteoporosis.
En EE. UU. a pesar de que se enriquece la harina con AF desde el 1 de Enero del 1998, los resultados no han sido los esperados, ya que existe la tendencia mundial de reducir los carbohidratos y la gente ahora come menos pan y harinas. En EE.UU. se enriqueció la harina sólo con 1,2 mg de AF y no de 2,2 mg por kilo como en Chile, esto unido al hecho de que aquí se consume más pan, explica los mejores resultados chilenos.
Además según Green, a pesar de los esfuerzos efectuados desde fines de los años 90 en EE.UU., para que las mujeres tomen tabletas de AF antes del embarazo, sólo el 31% de ellas lo hace actualmente. Debido a esto, es que el laboratorio farmacéutico Jonson & Jonson, fabricante de píldoras anti-conceptivas, esta intentando obtener autorización para agregarles AF a las tabletas, ya que actualmente se producen 1.000.000 de embarazos al año en mujeres en la píldora o que la han dejado de tomar 3 meses antes.
Finalmente hacemos un llamado a todas las mujeres a que se aseguren de que están recibiendo una cantidad adecuada de ácido fólico, ya que con una medida tan sencilla se pueden prevenir abortos, infertilidad y malformaciones congénitas que pueden ser fatales para el feto o muy graves para el recién nacido. Como si esto fuera poco, también se puede prevenir dolor, sufrimiento y gastos por enfermedades que pueden aparecer después, incluso en el adulto joven.
El Ministerio de Salud ha dado un paso importantísimo para disminuir estos problemas, al fortificar por ley la harina de trigo en todo el país, ahora nos corresponde a todos los chilenos difundir estos conocimientos, al mayor número de personas y poner en práctica estas sugerencias, ya que a pesar de ser éste un problema de salud grave y que se sabe como prevenir, todavía no se ha corregido adecuadamente.
En resumen: Ya que la suplementación de Ácido Fólico es tan beneficiosa y promisoria y como no tiene contraindicaciones, creemos que sería recomendable tomarlo diariamente y a permanencia. Las mujeres deben comenzar a tomarlo desde que haya posibilidades de embarazo y los hombres a partir de los 35 años de edad. El ideal es que lo hagan con el consentimiento de sus médicos.
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