Disautonomía

 

( Causa de fatiga crónica, mareos y desmayos )

 ( en lenguaje para pacientes)

 

Lo que antes se llamaba “Neurastenia” (incapacidad de funcionar por cansancio), se llama ahora “Disautonomía”. La Disautonomía es una alteración del Sistema Nervioso Autónomo (desbalance Simpático-Vagal), que es el que regula automáticamente muchas funciones importantes del organismo como el pulso, la presión,  la temperatura y la respiración. Controla la respuesta de “pelear o arrancar”, como es el caso de un ataque, la respuesta normal es taquicardia (de elevación del pulso), de la presión arterial (PA) y de la fuerza, pero en la Disautonomía la respuesta es inadecuada y se produce bradicardia (pulso bajo), caída de la PA y disminución de la fuerza, cansancio y somnolencia.  En algunas enfermedades, como en el Síndrome de Ehlers-Danlos hipermovible (SEDh), además hay una falla del tejido colágeno de la pared de las venas que contribuye a la caída de la PA. Frente a cambios repentinos como una emoción, al pararse rápidamente después de estar acostado o al estar de pie largo rato (colas) o al caminar despacio en el supermercado o en el Mall o con cambios bruscos de temperatura, se produce una disminución del retorno venoso desde las extremidades inferiores, con lo que la presión arterial baja en forma brusca y llega poco oxígeno al cerebro.  Esto se debe a mala regulación del Sistema Nervioso Autónomo. Al asumir la posición de pie súbitamente, debido a la acción de la gravedad, unos 300 a 800 cc de sangre se quedan en el abdomen  y extremidades inferiores y esto sucede en segundos después del cambio de posición.  En el caso de tener Disautonomía el organismo no es capaz de compensar esto completamente y aparecen los síntomas.

 

 

Una buena analogía es lo que sucede al líquido dentro de una botella a medio llenar.  Si se la mueve de la posición horizontal a la vertical, se ve que el líquido se queda abajo. A los conejos les sucede lo mismo, si se les mantiene parados por un rato se les aumenta de volumen el trasero y se caen desmayados. Se debe a que sus venas no tienen buenas válvulas para llevar la sangre al cerebro, al estar de pié. Algo similar le sucede a las personas con Disautonomía, debido a lo cual  sienten mareos y pueden llegar a desmayarse.  La mayoría no se desmaya, pero si pueden tener mareos, fatiga crónica y a veces pre-síncope (casi desmayo).  Es lo que le sucede al militar que esta en posición firme en una manifestación militar, sin moverse por largo tiempo y se cae inconsciente al suelo. Si se le deja recostado en el suelo se recupera rápidamente, ya que mejora el retorno venoso de las extremidades al corazón y al cerebro. Al mover los pies o al caminar, los músculos ayudan a la sangre a circular mejor, debido a esto es que a los músculos de la pantorrilla, se les ha llamado “el segundo corazón”. En casos menos frecuentes, la pérdida del conocimiento se puede seguir de convulsiones y se puede hacer el diagnóstico equivocado de Epilepsia. Otras veces, los síntomas de debilidad y de transpiración de la frente, hacen erróneamente pensar en crisis de hipoglicemia (baja del azúcar).

 

Debido a la Disautonomía, estas personas son friolentas, pasan con sueño, se cansan fácilmente. Este  "cansancio" en realidad no es cansancio, es falta de energía, la persona se siente bien mientras está activa, y al dejar esta actividad, le sobreviene una  perdida de ánimo, como que "se le acaban las pilas", y no tienen energía.   Lo interesante, es que estas personas se sienten bien cuando están contentas en su trabajo o fiestas, pero se decaen al estar cansadas, aburridas o después de comidas abundantes.  Debido a este cansancio crónico y a la sensación episódica de debilidad, muchas veces, se hace  el diagnóstico erróneo de Depresión, Fibromialgia, Fatiga Crónica, Hipotiroidismo, Hipoglicemia o Apnea del Sueño.  Se les tilda de flojas y poco sociables, ya que no tienen energía para participar en reuniones con otras personas.  Esto ocurre en ambos sexos y de preferencia en adolescentes y adultos jóvenes, ya que la Disautonomía generalmente mejora con el tiempo. Es necesario saber que esta condición puede también afectar a los niños, quienes en la consulta no se les toma la presión arterial, pueden erróneamente ser diagnosticados con Déficit Atencional.  En ellos, el déficit de atención  se debe a la mala oxigenación cerebral debido a la baja PA, y a modo de compensar esto, ellos necesitan estar hiperactivos.  En el adulto la presión arterial tiende a subir y disminuyen los síntomas, incluso puede llegar a desaparecer la Disautonomía.

 

Cuando la Disautonomía es reciente o transitoria, puede deberse a una infección viral o al uso de algún medicamento, como el isoproterenol. En algunos casos la causa de Disautonomía se desconoce, pero en la mayoría se debe a trastornos del Sistema Simpático-Vagal. Algunas personas debido a esto tienen bradicardia  (pulso bajo, menos de 50 pulsaciones por minuto) y  pueden tener síntomas de Disautonomía al tener emociones fuertes, o estar en sitios cerrados, como las iglesias o si hace mucho calor, o durante el embarazo, en caso de anemia aguda o si están deshidratadas. Hay casos en que el mecanismo de compensación es la taquicardia  y por lo general no hay hipotensión (PA baja), estos son los llamados POTS (Postural Orthostatic Tachycardia Syndrome = Síndrome de taquicardia ortostática postural (al pararse rápidamente)), y como bien dice el Cardiólogo, Dr. Eduardo Dumas, esto se debe al defecto del retorno venoso de las extremidades inferiores, la presión baja y en defensa el organismo busca compensar tratando de bombear más.  Esto se puede tratar eficazmente con dosis bajas de Beta-Bloqueadores.

 

Llevo 20 años interesado en el estudio del que antes llamábamos Síndrome de Hiperlaxitud Articular (SHA), y ahora se conoce mundialmente como Síndrome de Ehlers-Danlos tipo III o hipermovible, que es un problema genético muy frecuente en Chile, lo padecen el 40% de los chilenos. Es probablemente la causa más frecuente de consulta reumatológica, pero no es diagnosticado. Algunos de ellos tienen algunas articulaciones muy laxas y son muy ágiles o  lo han  sido  de jóvenes, por lo que tienen torceduras de tobillos o esguinces frecuentes. Otros no tienen esta laxitud articular, pero tienen otros problemas, debido a fragilidad de los tejidos, por lo  que  pueden  tener  escoliosis,  pie  plano, problemas  de  la columna,  crujidos  de las articulaciones,   artrosis  precoz, osteoporosis  precoz, escleras  celestes (lo blanco del ojo se ve celeste), piel suave y laxa que deja transparentar las venas, fragilidad capilar y moretones fáciles, hernias, várices, etc.  A veces tienen, aunque poco frecuentemente, ruptura espontánea del pulmón, abortos espontáneos, arritmias, etc.  Toda esta fragilidad de los tejidos es debida a una falla hereditaria de la fibra colágena.  El colágeno es una proteína que forma la matriz de todos los tejidos, es “como el acero de la construcción”. Como esta condición  tiene  una  herencia  dominante,  el  50 %  de  los  hijos  la  heredan.

 

Estas personas con esta alteración hereditaria tienen frecuentemente Disautonomía, ya que además de tener un trastorno Simpático-Vagal tienen alteración de la pared las venas, la que es débil y se dilata, debido a la falla del colágeno, con lo que baja la presión arterial (PA).  La razón por cual la Disautonomía se asocia al Síndrome de Hiperlaxitud Articular es debido a que las venas de las piernas de estos enfermos, actúan como si tuvieran una insuficiencia venosa, lo que produce una baja en la presión arterial, y aparecen los ya citados síntomas.  Por esto, el uso de medias compresoras es primordial en el tratamiento.

  

Cuales son los síntomas de Disautonomía

 

El síntoma más frecuente es la fatiga crónica.  Existen otros síntomas además de la fatiga, al estar de pie por un tiempo prolongado la persona se siente como desfallecer, puede ponerse pálida (“gris”), sudorosa y semejar una reacción hipoglicémica (baja del azúcar).  De no sentarse o botarse al suelo, puede tener un desmayo o síncope y perder el conocimiento.  A veces la persona que se siente mal, débil, cansada, sin ánimo, no tiene interés en la conversación a su alrededor y se encierra como en un mutismo.  Se le ve pálida, cansada, a veces con los párpados caídos y sin deseos de participar en nada. En algunos casos debido a la poca expresión de la cara, se les diagnostica Parkinson, erróneamente. Se les suele interpretar mal y se les tilda de poco colaboradoras y poco sociables. Muchas veces se les diagnostica depresión, erróneamente. Otras veces debido a que la persona se siente mal y no se le encuentra la causa, se puede agregar depresión.  Un síntoma importante en estos enfermos es la falla de memoria, concentración y a veces desorientación. Esto se debe a que con una presión baja, llega poco oxígeno al cerebro, lo que es de suma importancia para prevenir un daño cerebral.  Es posible pensar que este daño pudiese derivar con los años  en enfermedades mas graves tales como el Alzheimer o la demencia senil.  En adolescentes con Disautonomía son  frecuentes los bajos rendimientos escolares (como la PSU) y universitarios, lo que se puede corregir eficazmente con el tratamiento.  Los enfermos con Disautonomía que no son tratados, con el tiempo desarrollan el Déficit Atencional del Adulto.  Esto nos ha llevado a pensar que los niños con déficit atencional diagnosticado, tengan este mismo problema, y para compensar son hiperactivos.

 

Es necesario reconocer estos síntomas premonitores para evitar caídas y  fracturas o una contusión cerebral (TEC). Las manos y pies tienden a hincharse al estar inmóvil o al caminar despacio o con el calor excesivo. Los dedos de las manos se  ponen rojo-violáceos y se sienten duros, algo rígidos, por la hinchazón y es necesario empuñar las manos repetidamente para facilitar la circulación, con lo que la sensación desagradable desaparece (acrocianosis, por mala circulación periférica). Estas personas son por lo general friolentas y lo han sido toda la vida, pero a veces al mismo tiempo, no toleran calores excesivos, “se sofocan” con cuellos apretados (es como que si tuvieran “el termostato malo”). Algunas se resfrían con facilidad si tienen un enfriamiento y a veces con dormir siesta sin taparse. Algunas personas saben que son de presión arterial baja, pero no se les ha hecho el diagnóstico de Disautonomía. Por lo general la PA baja se considera normal, cuando no lo es, ya que es capaz de causar síntomas. Además a los niños, los pediatras, por lo general no les toman la presión arterial.

 

En el diagnóstico diferencial de la Disautonomía, hay que considerar la Depresión y el Hipotiroidismo, el que se presenta especialmente en personas de edad.  Estos enfermos pueden tener cansancio, intolerancia por el frío, piel seca, voz ronca o/y sobrepeso.  El diagnóstico se confirma con el examen que muestra reflejos lentos y el examen de sangre que da una TSH elevada y una T-4 baja.

 

Causas que agravan la Disautonomía

 

La Disautonomía, es una condición que se manifiesta por somnolencia, fatiga crónica, mareos y a veces desmayos. Se debe a una súbita baja de la presión arterial, con lo que no llega suficiente oxígeno al cerebro. Es causada por  desbalance del sistema nervioso autónomo (simpático-vagal) o/y a laxitud de la pared de las venas, debido a una alteración genética del colágeno, que es la matriz proteica de todos los tejidos. Nosotros hemos encontrado de que se presenta en el 80% de las mujeres y 60% de los hombres menores de 30 años con el Síndrome de Ehlers-Danlos hipermovible (SEDh), lo que no es menor, considerando que éste afecta al 40% de los chilenos, y en una cifra similar en otros países.

 

Causas agravantes:

 

-         La deshidratación:     Por calor excesivo.

          Por fiebre.

          Por vómitos o diarrea.

          Por exceso de diuréticos.

-         La altura (Ciudades de altura como Ciudad de México, Montañismo) y las bruscas subidas y caídas de la Montaña Rusa.

-         A veces el estar de pie o pararse brusca y repetidamente, como sucede durante la misa en las iglesias.

-         Reacción de ciertas personas a espacios cerrados (Claustrofobia).

-         Un baño muy caliente y prolongado, saunas, yoga Bikram (que se hace a 42° C.)

-         El ver sangre.

-         El experimentar un susto.

-         Dolor fuerte, a veces asociado a un susto, como frente a una inyección.

-         Emoción fuerte. Nerviosismo. Como al presentarse a dar un examen.

-         Anemia aguda por hemorragia.

-         Estar de pie por largo rato, sin moverse. Militar que se desmaya en una parada militar.

-         El pararse rápido de una cama o una silla.

-         El caminar despacio. Como sucede en los malls o en el supermercado.

-     Ciertos medicamentos para bajar la presión arterial, que como efecto secundario tienen hipotensión ortostática (baja de presión al pararse bruscamente).

-         Una comida muy abundante, especialmente de hidratos de carbono y dulces) o/y exceso de alcohol.

-         Período menstrual.

-         A consecuencia de relaciones sexuales.

-         Durante el embarazo.

-    Apnea del Sueño

 

Nota:  En todas estas circunstancias el problema se produce por disminución del retorno venoso desde las extremidades inferiores y abdomen, con lo que llega menos oxígeno al cerebro, causando los síntomas propios de la Disautonomía. Es pues necesario diagnosticar esta condición, prevenirla y tratarla adecuadamente con medidas generales o/y medicamentos.

 

 

Consecuencias de la Disautonomía

 

A pesar de ser muy frecuente, por lo general esta condición no es diagnosticada y los enfermos peregrinan de un médico a otro, reciben innumerables exámenes que resultan normales, se sienten muy mal y no tienen explicación de sus problemas. Esta mala calidad de vida tiende a llevarlos a la depresión. Pasan decaídos, somnolientos, cansados, pálidos y sin ánimo, por lo que se les tilda de flojos y poco sociables. La mayoría refiere que después de mediodía “se les acaban las pilas”. El que de repente se pongan pálidos, se debe a vasoconstricción de la piel, para corregir la baja de la presión arterial.

 

Caídas con contusiones, heridas o/y fracturas (estos enfermos suelen tener osteoporosis). Es frecuente que sufran mareos o que “vean estrellitas” al subir rápido de la cama o al pararse rápido de una silla.

 

Mareos, dolor de cabeza y náuseas con la altura (Machu Pichu a 2.350 m de altura) y con la Montaña Rusa. Estos enfermos suelen tener jaquecas.

 

Incapacidad de estar en una cola o en una reunión social de pie sin moverse, ya que aparece sensación de fatiga y tendencia al síncope.

 

Intolerancia por el frío (muy friolentas) e hinchazón de las manos y de los pies (por mala circulación). La inactividad aumenta la sensación de frío, debido a que empeora la circulación de la sangre. El movimiento de los músculos hace que la sangre circule mejor (esta lleva el calor).

 

Cansancio excesivo, somnolencia y dolor de cabeza después de relaciones sexuales.

 

Síntomas de angina miocárdica, por caída de la presión arterial, en personas con insuficiencia coronaria.

 

Confusión diagnóstica con: Fatiga crónica, Fibromialgia, Depresión, Hipotiroidismo, Crisis de hipoglicemia, Apnea del Sueño y Falta de interés.

 

 

El Tilt Test, es un examen que se ha usado en el diagnóstico de la Disautonomía y se realiza en un Departamento de Cardiología. Para esto se coloca a la persona en una cama por unos 15 minutos, se le toma el pulso y la presión frecuentemente y después se coloca la cama verticalmente en 80°.  La persona esta sujeta a la cama por amarras, en posición de pie, afirmando los pies en una repisa, pero sin moverlos.  La prueba dura una hora, o menos si la presión baja sustancialmente o la persona se marea o tiende a desmayarse. La prueba es positiva si la presión arterial desciende y la persona se siente débil y se le reproducen sus síntomas, lo que es desagradable. Como este test puede dar un resultado falso negativo, su negatividad no descarta el diagnóstico.

 

Esta prueba no es necesaria si el diagnóstico de Disautonomía es clínicamente evidente, dada su sintomatología. Por lo general yo no lo requiero.

 

Como se trata la Disautonomía

 

No existe un tratamiento curativo, pero hay muchas cosas que se pueden hacer para prevenir o aliviar el problema:

 

-        Evitar estar de pie por tiempo prolongado. Si esto no se puede evitar, hay una serie de movimientos que ayudan  como: cruzarse de pies, empinarse y soltar repetidamente, poner un pie delante del otro y después cambiar de pie, agacharse como para abrocharse los zapatos, encuclillarse o poner la pierna estirada sobre una silla.

-       Evitar caminar despacio en el Supermercado o en el Mall y no permanecer en esto más de una hora, menos si es posible. Evitar la inactividad como estar frente al computador, por horas sin moverse.

-        Al estar sentado en un bus o avión hay que mover los pies y rodillas frecuentemente y pararse y caminar. De vez en cuando es necesario adoptar la posición en hiperflexión de pecho a rodilla y/o cabeza entre las rodillas.

-       Si la fatiga aparece al ir caminando despacio (como en un Mall), es conveniente sentarse por un rato. Hay que reposar acostado después de una comida abundante, aunque sea por 15 minutos.  Es necesario hacer esto también cada vez que se tengan síntomas de Disautonomía. En caso de síncope, hay que recostar al enfermo de espaldas y levantarle los pies.

-       En caso de que la persona tenga mareos (vea estrellitas) al levantarse de la cama en la mañana, se recomienda elevar la cabeza de la cama unos 20 cm., ya que toda la noche en posición horizontal agrava la diferencia al levantarse bruscamente y se produce una caída de la presión arterial (PA).

-       Evitar la deshidratación, para lo que es conveniente tomar unos 2 a 3 litros de líquidos al día (son recomendables las bebidas re-hidratantes, como el Gatorade, Powerade, y otras).   Es bueno recordar que uno se deshidrata fácilmente con la fiebre, el calor, los vómitos y la diarrea. También hay que tener cuidado con los diuréticos (consulte a su médico). Si la orina esta oscura hay que aumentar la ingesta de líquidos. Es necesario tomar tantos líquidos como sea necesario para que la orina este clara como el agua.

-        En invierno se recomienda usar calcetines elásticos hasta las rodillas, con una presión en el tobillo de por lo menos 20 Mm. de Hg.  Es recomendable la marca Ibici (140). Son calurosos, por lo que es difícil usarlos en verano. Las panties elásticas son más eficientes, pero más difíciles de poner.

-     Si la persona no tiene hipertensión arterial o problemas renales el aumentar la sal en las comidas ayuda a mejorar el retorno venoso. Se recomiendan agregar 6 gramos de sal al día (consulte a su médico). Una cucharadita de café rasa son 3 gramos. Si la persona hace bien el tratamiento no debe aumentar más de un kilo de peso. No se debe temer a comer sal, ya que si los riñones están bien, lo que no se necesita se elimina. Para mejorarse hay que subir la presión arterial y para ello hay que aumentar el consumo de sal.

-       Es necesario un buen estado físico, con ejercicios regulares y especialmente de los músculos abdominales, ya que el pool venoso abdominal (pool venoso esplácnico) es mayor incluso que el de las piernas. Es decir que así como la sangre se va a las piernas al pararse rápido, la sangre se va al abdomen con comidas abundantes, con lo que llega poca sangre al cerebro (hipo perfusión cerebral), que es lo que da dolor de cabeza, mareos, confusión, desorientación, mala memoria y hasta desmayos. Por esto en casos extremos, se recomiendan vestimentas que compriman, como una banda abdominal con un Velcro.

-       Es conveniente hacer ejercicio aeróbico moderado, lo que ayuda el retorno venoso y a estabilizar el Sistema Nervioso Autónomo (involuntario, Simpático-Vagal). Son beneficiosos los ejercicios permaneciendo progresivamente de pie por períodos más largos, al igual que los  ejercicios en el agua. Se recomiendan el Yoga, Pilates, Tai-chi, masoterapia (masajes) y “stretching” (elongaciones) idealmente 3 veces por semana.

-      Se sabe que las comidas abundantes, en especial ricas en hidratos de carbono (pastas y dulces) agravan la Disautonomía y a veces producen síncopes post prandiales (después de comer), ya que liberan sustancias vasodilatadores, lo que hace bajar la PA. Por esto son beneficiosas las comidas pequeñas, unas 5 a 6 veces al día. Hay que reducir el alcohol y las bebidas dulces.

-       Su médico puede recetarle algunos medicamentos que pueden ser útiles, tales como: la Fluodrocortisona (Florinef) o Midodrina (Gutron).  Estos medicamentos son más baratos en Argentina. Es importante saber que el efecto del Gutron dura 4 horas, por lo que hay que suministrarlos en las horas de día (un horario sugerido es 7, 12 y 17 horas.) El Florinef dura 24 a 36  horas, y es caro, pero para algunos es conveniente ya que se toma una vez al día y  el no tomarlo un día no afecta mucho.  Este medicamento no necesita cadena de frío, aunque en las farmacias insistan en esto.  Es el único que con cuidado se puede usar durante el embarazo. La gente le tiene miedo porque es un tipo de Cortisona, pero la dosis es tan baja que no tiene el problema de los corticoides, así que se puede tomar con confianza. Se deben chequear los electrolitos (sodio, potasio, cloro) y las funciones del hígado y riñón, cada 3 meses.

-      Para el POTS (Taquicardia) se usan medicamentos beta-bloqueadores, como el Propanolol (que debe ser usado en dosis baja ya que baja la Presión Arterial), que ayuda a disminuir la taquicardia (pulso acelerado) y al ser usado con Midodrina suele ser de ayuda para estos enfermos. Un efecto secundario, es que puede causar fatiga. La Clonidina (Catapresan), que tiene un efecto vaso-constrictor en el sistema venoso periférico, puede disminuir el pool venoso esplácnico, cuando se da en dosis pequeñas.

-       Los antidepresivos, como la Fluoxetina,  Sertralina y Amitriptilina y los ansiolíticos, como el Alprazolam, suele ser de utilidad, ya que estos enfermos suelen tener ansiedad, crisis de pánico, fobias o/y depresión.

-         En caso de anemia y/o Apnea del Sueño, estas se deben corregir ya que agravan la Disautonomía.

-       Nosotros recomendamos el uso de Ácido Fólico (Vitamina B-9) ya que se ha demostrado que mejora la conectividad de los tejidos (estudio en osteoporosis). Además junto con la Vitamina B.12 sirve para corregir la anemia, en caso de que esta exista.

-         En  muy contados casos  el  uso  de  un Marcapaso esta indicado para evitar los síncopes.

 

En resumen.   La  Disautonomía  es  una condición muy frecuente, por lo general relacionada al Síndrome de Ehlers-Danlos hipermovible (SEDh), que  usualmente pasa  sin ser diagnosticada y que acarrea un sinnúmero de problemas y mala calidad de vida al  paciente.  Se  puede tratar sintomáticamente, con bastante éxito.

 

Para mayor información ver:  www.reumatologia-dr-bravo.cl

 

 

 

Dr. Jaime Bravo Silva

Reumatología-Osteoporosis

Hiperlaxitud Articular

 

 

Revisado: 30 de Mayo del 2018

 

 


MANIOBRAS PARA COMBATIR LA DISAUTONOMIA

 

 

Reproducido con autorización del Prof. Mariano Rocabado, director Unidad Kinesiología, Integramédica